依兰县人民政府令

第   4   号

《 依兰县城镇居民基本医疗保险暂行办法 》已经 2008 年 6 月 7 日县人民政府第 12 次常务会议审议通过，现予发布，自 2008 年 6 月 1 日起施行。

县 长： 井岗

                       二○○八年六月十日

依兰县城镇居民基本医疗保险暂行办法

     为进一步健全与社会主义市场经济发展水平相适应的基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发 〔 2007 〕 20 号）、《黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案》、《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第 176 号）和《关于印发 < 哈尔滨市县（市）城镇居民基本医疗保险试点方案 > 的通知》（哈居医组发 〔 2008 〕 1 号）的相关规定，结合我县实际 ，制定本办法。

第一章 总   则

第一条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：

（一）低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；

（二）参保城镇居民权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应；

（三）医疗保险费由家庭、政府共同承担；

（四）基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余；

（五）实行属地管理、县级统筹。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，逐步探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制；

（六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险。

第二条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。

第三条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院和特殊疾病门诊支出，不建立个人账户，实行医疗保险证、卡管理。

第四条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。

第二章 参保范围

第五条 凡在本县行政区域内具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员（不含在校大学生），均可参加城镇居民基本医疗保险：

    （一） 18 周岁以上（含 18 周岁）的非从业居民（以下简称成人居民）；

    （二）未满 18 周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生 28 天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生、特殊学校（包 括职业高中、中专、技工学校在籍学生）（以下简称学生儿童）。

第三章 缴费和补助

第六条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。

（一）成人居民筹资标准为每人每年 180 元。其中：政府补助 80 元（中央财政按每人每年 40 元给予补助，省财政按每人每年 20 元给予补助，县财政按每人每年 20 元给予补助）；个人缴纳 100 元。
　　 对属于低保对象、重度残疾人和低收入家庭 60 周岁以上的老年人，政府补助 144 元（中央财政按每人每年 70 元给予补助，省财政按每人每年 50 元给予补助，县财政按每人每年 24 元给予补助）；个人缴纳 36 元。

（二）学生儿童筹资标准为每人每年 110 元。其中：政府补助 80 元（中央财政按每人每年 40 元给予补助，省财政按每人每年 20 元给予补助，县财政按每人每年 20 元给予补助）；家庭缴纳 30 元。
     对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人每年补助 100 元（中央财政按每人每年 45 元给予补助，省财政按每人每年 25 元给予补助，县财政按每人每年 30 元给予补助）；家庭缴纳 10 元。

　　 第七条 新参保的城镇居民应于每年 6 月 1 日至 9 月 20 日持户口、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片 2 张到县医疗保险管理中心或户籍所在社区劳动保障服务机构办理参保手续。
　　 低保对象和低收入家庭 60 周岁以上老年人，应当 提供《依兰县城镇居民最低生活保障证》及低收入证明；重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。
　　学生儿童由所在学校或托幼机构到县医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。
　　 新生儿可在出生 28 天后由家长持 相关材料到县医疗保险管理中心或户籍所在社区劳动保障服务机构办理参保手续。自缴费下月起享受基本医疗保险待遇。

第八条 参保城镇居民办理参保登记后，在规定缴费期内到县医疗保险管理中心或其指定开户银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费。
　　社区劳动保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，实时上传到县医疗保险管理中心。
　　县医疗保险管理中心为参保城镇居民制作《依兰县城镇居民基本医疗保险证》，由县医疗保险管理中心和社区劳动保障服务机构组织发放。

     第九条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制，每年 6 月 1 日至 9 月 20 日为城镇居民缴纳下一年度基本医疗保险费的缴费期。

　   第十条 参保城镇居民出国定居、参军、升学 (大学 )、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。

　　第十一条 城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，所缴费用不予退回。

第十二条 县医疗保险管理中心每年编制 1次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，并报县财政部门。

第四章   基本医疗保险待遇

　　第十三条 成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自 缴费当年 10 月 1 日起享受基本医疗保险待遇。学生儿童按学年度缴纳医疗保险费，并自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十四条 参保城镇居民住院，执行国家、省、市制定的有关药品目录、诊疗项目及服务范围等规定。

第十五条 参保城镇居民应当在县劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。发生医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。起付标准按下列规定执行：
　　 （一）成人居民在一级医疗机构住院的，为 240 元；在二级医疗机构住院的，为 400 元；在三级医疗机构住院的，为 640 元。
　　（二）学生儿童在一级医疗机构住院的，为 200 元；在二级医疗机构住院的，为 300 元；在三级医疗机构住院的，为 400 元。
　　一个自然年度内自第 2 次住院起，起付标准降低 10% ，多次住院的执行第 2 次住院起付标准。

　　 第十六条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院 5 日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院过程跨年度的，按治疗终结时间确定年度。

　　第十七条 参保城镇居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

　　 第十八条 精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围的医疗费用由个人负担 25% 。

第十九条 参保城镇居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人根据医疗机构等级按相应比例分担。
　　成人居民发生的住院医疗费用按下列比例分担：
　　 （一）在一级医疗机构住院的，统筹基金支付 60% ，个人负担 40% ；
　　（二） 在二级医疗机构住院的，统筹基金支付 55% ，个人负担 45% ；
　　 （三）在三级医疗机构住院的，统筹基金支付 50% ，个人负担 50% 。
　　 学生儿童发生的住院医疗费用由统筹基金支付 70% ，个人负担 30% 。
　　第二十条 参保城镇居民在一个自然年度内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制，最高支付限额为 1.7 万元。学生儿童按学年度结算。一个自然年度是指从本年年初到本年年底。

一个学年度内，学生儿童在校园内因无他方责任的意外伤害，在门、急诊治疗以及定点医疗机构住院治疗发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，超过 100 元以上部分按 50% 报销。门诊最高支付限额为 1000 元，门诊及住院最高支付限额为 10000 元。

第二十一条 城镇居民特殊疾病门诊治疗纳入统筹基金支付范围。在一个自然年度内门诊和住院医疗费用达到统筹基金最高支付限额的，对学生儿童统筹基金再支付最高不超过 2.3 万元。
　　特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液（腹膜）透析和肾移植术后抗排异治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。
　   参保城镇居民特殊疾病实行定点医疗管理。特殊疾病病种的门诊治疗与住院合并计算，统筹基金支付标准一个医疗年度内不超过本办法规定的最高支付限额。

第二十二条 下列情况发生的符合支付范围的住院医疗费，先由个人垫付，治疗终结后，持相关材料到县医疗保险管理中心按照规定报销：
　　（一）参保城镇居民在外地（不含境外）探亲、旅游，符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院，或者符合城镇基本医疗保险规定范围，在本县非城镇居民定点医疗机构急诊抢救，在 入院后 3 日内告知县医疗保 险管理中心的；
　　（二）因病情需要，经县医疗保险管理中心批准转往异地医疗机构治疗的；
　　（三）参保城镇居民长期居住在外地的， 男年满 60 周岁，女年满 55 周岁，到县医疗保险管理中心办理了异地医疗手续， 并在选定的当地定点医疗机构住院的。
　　 本款第（一）、（二）项规定人员使用医疗保险统筹基金的起付标准和个人负担比例相应提高 20 ％。
　　第二十三条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费，在 3 个月内补足欠费的，自补缴欠费 2 个月后方可享受医疗保险待遇。超过 3 个月以上的，在次年规定的参保缴费期内重新办理参保手续。中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
　　第二十四条 参保城镇居民有下列情形之一的，发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付：
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
　　（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、煤气中毒及违法犯罪所致伤病；
　　（三）交通事故、意外伤害、医疗事故等所致伤病的；

（四）属于生育保险范畴的。
　　第二十五条 参保城镇居民不准有下列行为：
　　（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；
　　（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。

第五章 基金管理

第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：
　　 (一 )参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金；
　　（二）基本医疗保险基金的利息和增值收入。
　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第六章 医疗服务监督与管理

第二十八条 县医疗保险管理中心应当与城镇居民定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　第二十九条 城镇居民定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理用药，并按规定与住院参保城镇居民签订住院协议，及时提供一日清单及费用明细。
　　第三十条 县劳动保障部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
　　第三十一条 定点医疗机构不准有下列行为：
　　（一）收费项目不明码标价；
　　（二）使用不合格的专用处方、单据和帐表；
　　（三）收治冒名顶替人员住院；

（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；
　　（五）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药；
　　（六）利用工作之便以参保城镇居民名义开药。
　　第三十二条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：
　　（一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户；
　　（二）贪污、挪用基本医疗保险金；
　　（三）违反基本医疗保险金管理规定，造成基金流失；
　　（四）擅自减、免或增加个人缴费基数；
　　（五）擅自更改医疗保险待遇；
　　（六）徇私舞弊、索贿受贿。

第七章 法律责任

第三十三条 对违反本办法规定的，由县劳动保障部门责令限期改正，逾期不改正的，根据《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府 令第 176 号 ）第三十五条，按下列规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）违反本办法第二十五条规定的，追 回已支付的医疗费，处以 500 元以上 1000 元以下罚款；
　　（二）违反本办法第二十九条规定的，不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用；
　　 （三）违反本办法第三十一条（二）项规定的，处以 200 元以上 500 元以下罚款；
　　 （四）违反本办法第三十一条（三）、（四）、（五）、（六）项规定的，处以违法金额 3 倍以上 5 倍以下罚款；造成不良后果的，可以取消其定点资格。
　　第三十四条 违反本办法第三十一条（一）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。
　　第三十五条 违反本办法第三十二条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
　　第三十六条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，依法进行仲裁或者由劳动保障部门提出处理意见。对劳动保障部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。

　　                第八章 组织领导

第三十七条 为加强对我县城镇居民基本医疗保险工作的组织和协调，成立依兰县城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组。领导小组组长由县委常委、政府常务副县长担任，县劳动和社会保障局局长任副组长，成员为县劳动和社会保障局、发改局、财政局、卫生局、教育局、食品药品监督管理局、审计局、物价局、公安局、民政局、残联、农委、畜牧兽医局、各乡镇政府等单位主要领导。领导小组下设办公室，办公室设在县劳动和社会保障局医疗保险管理中心。

第三十八条 劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作。财政部门要积极主动地做好财政补助资金的安排、拨付和基金监督管理工作；审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金收入、支出、管理及政策、规章、制度执行情况进行审计；卫生部门要加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；民政部门要做好城镇低保对象参保和医疗救助工作，同时负责做好低收入家庭的界定工作；食品药品监督部门要加强对城镇居民医疗保险定点医疗机构、药店的药品、医疗器械的质量监管；物价部门要做好各医疗机构执行国家药品价格政策以及各项医疗服务收费的监管工作；公安部门要配合开展城镇居民基本医疗保险的情况调查工作；残联部门要做好重度残疾人的核查、界定工作；教育部门要做好在校学生参保政策宣传、登记以及缴费工作，确保学生儿童参保率；各乡镇、林业、农委、畜牧等部门负责辖区内城镇居民参保政策宣传、登记以及缴费工作，确保城镇居民全额参保；其他部门各负其责，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持。

第三十九条 县医疗保险管理中心按照本办法的规定，具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。社区劳动保障工作站协助医疗保险管理中心做好城镇居民参保登记、信息变更以及政策咨询等工作。

第九章 附   则

第四十条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整，由县劳动保障部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报县人民政府批准后执行。

第四十一条 为积极鼓励城镇居民参保，对连续缴费的城镇居民实行以下优惠政策：

（一）连续缴费满 3 年以上的（含 3 年），一个医疗年度内统筹基金最高支付限额以上再支付最高不超过 0.3 万元，统筹项目内城镇居民发生的住院医疗费用，统筹金支付相应提高 5% ；

（二）连续缴费满 5 年以上的（含 5 年），一个医疗年度内统筹基金最高支付限额以上再支付最高不超过 0.5 万元，统筹项目内城镇居民发生的住院医疗费用，统筹金支付相应提高 8% ；

（三）连续缴费满 10 年以上的（含 10 年），一个医疗年度内统筹基金最高支付限额以上再支付最高不超过 1 万元，统筹项目内城镇居民发生的住院医疗费用，统筹金支付相应提高 15% 。

第四十二条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
　　第四十三条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，可同时参加商业补充医疗保险。